[별지 제1호 서식]

삼척문화원 사용신청서

신청자(기관ㆍ단체)명
주 소
담 당 자		직위			전화번호	일반전화
		성명				휴대폰
사용희망일자		2024년 월 일( 요일) 부터 까지
사용목적(행사명)
사용하고자 하는 시설		1층 공연장
필요한 설비(장비)
특설하고자 하는 설비
각 서 상기 사용목적외 다음과 같은 행위를 하지 않을 것을 서약합니다. 1. 특정한 상품을 홍보하거나 판매하기 위한 행위 2. 특정 인물의 정치적 입장을 옹호하거나 반대하기 위한 집회 3. 사회적으로 논란이 되고 있는 사안을 지지하거나 비난하기 위한 일방적인 행위 만약, 위 사항을 위반할 시 삼척문화원의 사용 중지 및 철수 요구에 응할 것이며, 기 납부한 이용요금의 반환을 요구하지 아니할 것을 서약합니다.
위와 같이 귀원을 사용하고자 신청하오니 허락하여 주시기 바랍니다.
2024년 월 일
신청인	소 속							(직인)
	신청자							(서명 또는 날인)

삼척문화원장 귀하

농협 301-0105-0819-51(예금주：삼척문화원) [※사용일 3일전까지 납부 요망]

결재	담당(과장)	사무국장	원 장